Testiculul necoborat reprezinta cea mai frecventa patologie a dezvoltarii sexuale masculine. In aceasta boala testiculul nu se afla localizat in scrot (asa cum ar fi normal) si este situat fie pe traiectul canalului inghinal (cu localizare variabila – de la cea intraabdominala pana la baza scrotului), fie ectopic (in afara canalului inghinal). Exista ,de asemenea, situatii in care testiculul este absent sau hipotrofic. Testiculele care pot fi mobilizate in scrot dar ascensioneaza imediat se numesc testicule flotante.
In mod normal, in viata intrauterina testiculele se formeaza din creasta germinala in retroperitoneu, in apropirea rinichiului. Incepand din a 28-a saptamana de gestatie testiculele incep sa coboare catre scrot si ajung, in mod normal, in scrot in jurul a 40 saptamani de gestatie. Exista multe teorii in ceea ce priveste posibilele cauze ale necoborarii testiculelor in sacul scrotal insa, in mod cert, faptul ca testiculele stau ascensionate determina, in timp, deteriorarea acestora.
Sistematizat, testiculele care stau la o temperatura mai ridicata in pozitia lor inalta, sufera urmatoarele modificari patologice:
- Nu vor mai produce testosteron in cantitate suficienta (hormon absolut necesar dezvoltarii masculine a baietilor si apoi a barbatilor)
- Nu vor mai produce spermatozoizi de buna calitate (pentru a avea copii la varsta adulta), deci creste riscul de sterilitate
- Modificarile tesutului testicular duc la cresterea riscului de cancer testicular (care este de circa 3-5% la cei cu testicul necoborat fata de 0,3-0,7% la cei sanatosi). Cea mai frecventa tumora ce apare la copii sau adultii cu testicule necoborate neoperate este seminomul, in timp ce la cei operati este cancerul neseminomatos cu celule germinale.
Se realizeaza in principal prin examinarea clinica a copilului. La aceasta examinare se poate constata:
- Absenta testiculului/testiculelor din sacul scrotal, fara a putea fi palpat in alta parte in regiunea inghinala – testicul nepalpabil. In acest caz este vorba fie despre o agenezie testiculara (in care in timpul vietii intrauterine nu au existat stimulii necesari formarii testiculului), fie despre un testicul necoborat intraabdominal care este foarte dificil de palpat. In cazul copiilor cu testicul bilateral nepalpabil (intraabdominal sau agenezie) sau cei cu testicul unilateral nepalpabil asociat cu hipospadias este necesara o evaluare complexa pentru diagnosticarea unei eventuale boli de dezvoltare sexuala (intersexualitate)
- Absenta completa a unuia sau ambelor testicule din sacul scrotal dar testiculul poate fi palpat undeva pe traiectul canalului inghinal sau intr-o pozitie ectopica (in afara canalului), la nivel pubian, a arcadei inghinale etc. Aceasta este cel mai frecvent caz de prezentare a testiculului necoborat congenital (TNC)
-
Testiculele se pot palpa in sacul scrotal sau pe traiectul canalului inghinal si pot fi mobilizate in scrot insa, in mod spontan ascensioneaza imediat. Atunci vorbim despre testicule flotante. In mod normal testiculele pot ascensiona intermitent datorita contractiei unui muschi al funiculului spermatic, numit muschi cremaster. Acest muschi are rolul de a ridica testiculele in perioadele de furie, frica, frig, agitatie marcata si astfel sa le protejeze de eventualele agresiuni. Imediat dupa diaparitia acestor stimuli extremi testiculele trebuie sa coboare inapoi in scrot.
La unii copii testiculele raman ascensionate o lunga perioada de timp, mult mai mult decat normal, si atunci ajung in aceleasi conditii patologice ca testiculele necoborate congenitale
Investigatia absolut necesara, imediat dupa examinarea clinica, este ecografia testiculara. Aceasta poate fi efectuata de catre medicul chirurg pediatru, daca are competentele necesare efectuarii acestei ecografii, sau de catre medicul imagist, ecografist. De preferat este, insa, sa poata fi efectuata de catre medicul chirurg care opereaza copilul deoarece ecografia ofera foarte multe informatii privind localizarea testiculului, dimensiunile si volumul lui, ecostructura etc. (date importante pentru decizia tipului de abord si a tehnicii chirurgicale). De asemenea efectuarea ecografiei de catre chirurg permite o buna monitorizare a evolutiei postoperatorii a testiculului operat.
De asemenea in cadrul diagnosticului, in anumite cazuri (de exemplu TNC bilateral cu hipogonadism, micropenis, obezitate etc.) este foarte important consultul endocrinologic. Medicul endocrinolog va consulta copilul, eventual va repeta ecografia testiculara si va indica analizele de laborator (testosteron, gonadotrofina corionica, FSH, estrogen, progesteron etc.), precum si analizele genetice necesare investigarii complete a copilului preoperator.
In cazurile dificile, in care testiculul/testiculele nu pot fi identificate ecografic (situatie destul de rara daca medicul ce efectueaza ecografia are experienta) este necesar efectuarea unui RMN inghinal, pelvin si abdominal. De asemenea laparoscopia exploratorie reprezinta una dintre cele mai bune metode de diagnostic, mai ales ca, in acelasi timp, permite tratamentul bolii.
Principalele scopuri ale tratamentului acestei afectiuni sunt:
- Coborarea si mentinerea testiculelor in pozitie scrotala, anatomica
- Prezervarea functiei lor in productia de testosteron (hormonala) si spermatoizi (fertilitate)
- Evitarea pe termen lung a posibilelor cancere testiculare
Tratament Medical
Tratamentul medical, care consta in injectii hormonale cu gonadotrofina corionica (hCG) si hormon de eliberare a hormonului luteinizant (LHRH), a fost utilizat in Europa o lunga perioada de timp, in special in cazurile cu testicul flotant sau testicule necoborate relativ joase, situate la nivelul orificiului inghinal superficial.
Rezultatele pe termen lung nu au fost foarte bune, in sensul ca rata de succes, adica de coborare si mentinere a testiculelor in scrot a fost, in medie, de 15% (desi au fost studii care au aratat o rata de succes mai mare). In schimb ceea ce a determinat practic interzicerea tratamentului hormonal, cu anumite exceptii, a fost faptul ca fertilitatea (adica sansa de a face copii) a adultilor care au fost tratati hormonal pentru testicul necoborat in copilarie a scazut dramatic. Practic exista un consens al endocrinologilor in acest sens iar tratamentul hormonal poate fi indicat doar in cazuri speciale (pentru confirmarea ageneziei testiculare).
Tratament chirurgical
Au fost descrise mai multe posibilitati de tratament chirurgical al acestei afectiuni. Scopul tuturor acestor interventii, fie ca sunt realizate laparoscopic sau clasic, pe cale inghinala, scrotala, transabdominal sau mixta, este de a aduce si mentine testiculele in sacul scrotal astfel incat acestea, pe termen lung sa functioneze corect (din punct de vedere hormonal si al fertilitatii, adica a productiei de spematozoizi) si, in acelasi timp sa scada riscul de cancer testicular.
In ceea ce priveste cancerul testicular, chiar daca, in anumite cazuri, ramane un risc relativ mare de a face acest cancer ulterior in viata, faptul ca testiculul a fost coborat in scrot ajuta foarte mult la diagnosticarea precoce, si tratamentul precoce a unui eventual cancer (findca se poate palpa foarte usor testicul in scrot, spre deosebire de palparea dificila a testiculului intraabdominal).
Alegerea metodei de tratament este legata de tipul de TNC dar si de preferintele chirurgului, precum si de dotarea materiala a sectiei in care se opereaza copilul.
- Tratamentul chirurgical clasic consta intr-o incizie inghinala de 3-5 cm, deschiderea canalului inghinal, disectia, alungirea cordonului spermatic si coborarea testicului in sacul scrotal si fixarea acestuia. De cele mai multe ori este nevoie de o contraincizie scrotala de 1,5-2 cm pentru a crea spatiul necesar testiculului in scrot. Uneori este suficienta sutura testiculului la pielea scrotului fara a mai fi nevoie de incizie.
- Tratamentul chirurgical laparoscopic consta in efectuarea a 3 incizii de 3 mm (una in buric si 2 laterale) prin care se introduc o camera video si instrumente. Se practica disectia si alungirea cordonului spermatic intraabdominal. De cele mai multe ori este nevoie de o contraincizie scrotala de 1,5-2 cm pentru a crea spatiul necesar testiculului in scrot. Uneori este suficienta sutura testiculului la pielea scrotului fara a mai fi nevoie de incizie.
- incizii foarte mici (care de multe ori nici nu necesita sutura)
- disectia foarte delicata si precisa a structurilor anatomice si o marire foarte mare (practic se lucreaza cu o marire de cca.10X – ca si cum ai lucra la microscop)
- recuperarea rapida a copilului datorita inciziilor musculare mici etc.
- necesita aparatura de inalta performanta cu instrumente de 3 mm, optic de 3 mm, camera full HD
- necesita competente si abilitati profesionale bune in laparoscopia pediatrica
Autor Dr. Mihai Galinescu, medic primar chirurgie si ortopedie pediatrica
© 2020 Pediatrica. All rights reserved.