Hidronefroza

Alegerea tratamentului potrivit pentru o hidronefroza este in functie de varsta diagnosticarii, de simptomatologie, de cauza si mai ales in functie de gradul hidronefrozei. In ciuda faptului ca au fost facute foarte mari progrese in intelegerea aparitiei si dezvoltarii acestei boli, inca nu exista, in acest moment, un consens general valabil in ceea ce priveste tratamentul. Datorita ecografiei antenatale numarul de cazuri diagnosticate precoce la varsta mica a crescut foarte mult si, din aceasta cauza, s-a pus problema daca interventia chirurgicala precoce, in perioada de nou nascut sau sugar, aduce intr-adevar beneficii importante pe termen lung.

Exista multe protocoale de tratament ale acestei boli. In sectia noastra de chirurgie pediatrica a SJU Bacau am abordat o atitudine terapeutica adecvata conditiilor existente, atitudine care incearca sa fie undeva la mijloc intre atitudinea conservatoare clasica (cu amanarea cat mai mult a interventiilor chirurgicale, antibioticoterapii prelungite) si cea moderna (cu efectuarea interventiilor chirurgicale cat mai precoce in perioada de sugar). Astfel sustinem:

Tratamentul conservator

este indicat la copii mici, pana la varsta de un an, fara simptomatologie clinica (episoade febrile repetate fara cauza precizata, episoade de diaree etc.), fara episoade repetate de infectii de tract urinar (ITU) dovedite prin urocultura, fara falimentul cresterii si care prezinta grade mici de hidronefroza (gradul I-II). In aceste cazuri, cele mai multe diagnosticate antenatal ecografic, este suficienta urmarirea clinica (de catre pediatru si chirurgul pediatru) cu ecografii efectuate periodic la 1-3 luni de catre un medic cu experienta in aceasta patologie (de preferat nefrolog pediatru sau chirurg pediatru cu competenta in ecografie si experienta operatorie).

In cazul in care apar simptome (mentionate mai sus) si, in special ITU, atunci riscul deteriorarii rinichilor cu pierderea functiei renale este mult prea mare si urmarirea clinica nu mai este suficienta. In acest caz este obligatorie tratarea ITU cu antibioticoterapie tintita, conform antibiogramei. Dupa vindecarea infectiei este obligatorie investigarea imagistica (urografie, scintigrafie, cistografie mictionala) pentru stabilirea cauzei hidronefrozei. Apoi este necesara antibioticoprofilaxia pe perioade mai lungi, pentru evitarea reaparitiei infectiilor.

In multe cazuri, mai ales la copilul mic, are loc o rezolutie spontana a hidronefrozei pana la vindecarea completa. In alte cazuri aceasta vindecare nu apare, in schimb pot recidiva ITU, copilul prezinta falimentul cresterii, cu greutate mica pentru varsta, apar multiple episoade febrile etc. In acest caz se pune problema tratamentului chirurgical.

Tratamentul chirurgical

este indicat, in opinia noastra, in urmatoarele cazuri:

Odata stabilita necesitatea interventiei chirurgicale pot fi necesare investigatii suplimentare cum ar fi CT cu substanta de contrast sau RMN. Aceste investigatii sunt importante deoarece pot clarifica mult anatomia locala si cauza bolii. Hidronefroza prin stenoza de jonctiune pielo-ureterala poate fi determinata prin stenoza intrinseca, hipoplazie de jonctiune, sau stenoza extrinseca (vas polar inferior, fibroza, cudura cu pozitie inalta a ureterului).

Alegerea tratamentului chirurgical este o optiune a chirurgului. Aceasta alegere este realizata in functie de competentele chirurgului, de experienta sa, de posibilitatile tehnice si de dotare ale serviciului chirurgical si, mai ales, in functie de caz. In opinia noastra tratamentul laparoscopic are multe avantaje in fata celui clasic. Pe langa avantajele cunoscute – trimitere la pasajul cu laparoscopia de la chirurgie – in cazul operatiilor de hidronefroza laparoscopia permite operarea cu o marire a campului operator de pana la 10 ori, ceea ce inseamna o chirurgie foarte precisa, ca si cum ai opera la microscop, cu rezultate pe masura. Pe de alta parte operatia laparoscopica necesita o expertiza si experienta deosebita din partea echipeiDeci optiunile terapeutice sunt:

Tratament chirurgical laparoscopic.

Acesta poate fi efectuat prin abord transperitoneal sau abord lombar. In serviciul nostru utilizam abordul transperitoneal in care se introduc 3-4 trocare de 3 sau 5 mm, deci necesita 3-4 mici incizii de aceste dimensiuni, si cu ajutorul unei camere video si a unor instrumente, se practica interventia chirurgicala necesara.

In unele cazuri, cum sunt cele cu stenoza extrinseca prin vas polar inferior, este suficient, uneori, sa fie realizata disectia fibrozei si suspendarea vasului polar – operatia Hitch – cu eliberarea stenozei. Astfel urina va curge fara probleme dinspre rinichi spre vezica urinara, prin ureter, fara a fi nevoie de sectionarea bazinetului.  Avantajul metodei este ca nu necesita postoperator tuburi de dren iar recuperarea este foarte rapida. Practic copilul se externeaza in cateva zile.

In cele mai multe cazuri se practica laparoscopic o operatie clasica numita pieloplastie Hynes-Anderson. In aceasta operatie se realizeaza excizia completa a zonei de stenoza si refacerea anatomiei locale prin sutura pe un tub de dren, numit stent, plasat trans-reno-pielo-ureteral.  Postoperator copilul va avea 2 tuburi de dren (stentul si un drenaj lombar) precum si o sonda urinara si va ramane internat intre 5-7 zile.

In unele cazuri, destul de rar, atunci cand disectia este dificila datorita infectiilor repetate sau leziunilor asociate (litiaza bazinetala si caliceala, malrotatie renala, ectopie renala etc.)  operatia nu poate fi efectuata complet laparoscopic si necesita convertirea, adica efectuarea unei incizii cu continuarea operatiei clasic.

Tratament chirurgical clasic.

Consta in efectuarea unei incizii lombare sau     abdominale transversale cu abordul rinichiului extraperitoneal (in serviciul nostru preferam abordul anterior cu incizie transversala abdominala tip Bazy).  Se practica aceleasi interventii chirurgicale ca in operatia laparoscopica.

Aceste interventii, atat cele laparoscopice cat si cele operate clasic au rezultate foarte bune cu vindecare/ ameliorare in 90-95% din cazuri. Pe termen lung, aceste operatii efectuate in perioada copilariei, la momentul oportun, permit salvarea rinichiului cu buna funtionalitate a acestuia, de multe ori pentru toata viata.