Fimoza este afectiunea in care orificiul preputial (al pielii care acopera capul penisului) este atat de strans incat impiedica decalotarea.
Exista o fimoza fiziologica care apare la nou nascut sugar si copilul mic (pana la varsta de 1-2 ani) in care exista niste aderente normale intre preput si gland (capul penisului) ce impiedica decalotarea. Astfel sub 5% dintre nou nascuti se pot decalota. In schimb, in mod normal, pana la varsta de un an, in mod spontan, aceste aderente dispar treptat si copilul poate poate fi decalotat (pana la 85% din cazuri).
In cazul in care aceste aderente nu se desfac pot aparea infectii care numesc balanopostite acute. Aceste infectii apar deoarece microbii care in mod normal traiesc intre preput si gland, si care se numesc bacilii smegmei, in anumite conditii pot creste si inmulti foarte mult. De asemenea incercarile de decalotare fortata in perioada de copil mic pot determina ruperea preputului cu sangerarea si inflamatia acestuia, ceea ce duce, de asemenea la un episod de balanopostita acuta, iar vindecarea ranilor rezultate determina aparitia de fibroza si cicatrici cheloide, retractile, dure.
Aceste episoade acute, uneori repetate, duc, in cele din urma la aparitia unei fimoze patologice in care este imposibila decalotarea preputului deoarece acesta este modificat, dur, fibrotic. In cazul in care se forteaza decalotarea se poate sa se reuseasca insa preputul ramane blocat, cu strangularea glandului pana la necroza, ceea ce se numeste parafimoza.
Stabilirea diagnosticului de fimoza este relativ usor. Practic la examenul clinic se constata ca un copil cu stare generala buna, afebril, fara modificari ale urinii (limpede, fara miros urat) are preputul cu un orificiu preputial ingust, cu zone de fibroza, cicatrici, uneori cu aspect inflamator (rosu eritematos), cu scurgerea unui lichid galbui. Alteori se observa prin transparenta pielii prepului prezenta unor depozite alb-galbui, ca niste colectii de grasime.
La incercarea de decalotare copilul devine agitat, plange sau acuza dureri intense si refuza manevra, daca este mai mare. Daca se reuseste decalotarea pot aparea sangerari si tumefactia marcata cu roseata preputului. Daca nu se poate trage inapoi preputul atunci apare parafimoza.
In cazul in care este vorba de parafimoza se observa ca preputul este decalotat, tras complet in sus, iar penisul si glandul sunt umflate, tumefiate, dureroase. De asemenea glandul poate fi rosu-violaceu inchis sau chiar vânăt in fazele avansate.
Investigatia absolut necesara, mai ales in cazul fimozelor stranse congenitale, este ecografia care poate si trebuie sa aprecieze dilatarea vezicii urinare cu ingrosarea muschiului vezical (numit detrusor vezical), si eventual dilatarea ureterelor (reflux vezico-ureteral) sau chiar a rinichilor (hidronefroza de diferite grade).
Analizele de laborator, sumarul de urina si urocultura, sunt rareori concludente deoarece probele se contamineaza la recoltare. Sunt importante numai daca este vorba despre o infectie in amonte (la nivelul vezicii urinare – cistita, sau la nivelul rinichiului – pielonefrita), dar in acest caz starea generala a copilului este alterata, face febra mare (pana la 39-40 de grade Celsiu), varsa etc. iar urina este tulbure, urat mirositoare.
Nechirurgical – conservator
1. In cazul in care copilul este cu varsta mai mica de 1 an nu este necesara decalotarea, datorita fimozei fiziologice, normala la aceasta varsta. Cele mai multe probleme care apar sunt datorate tocmai faptului ca mamele incearca sa decaloteze penisul in scopul de a mentine igiena. Insa, datorita aderentelor normale intre gland si preput, la aceasta varsta, tot ce se obtine este ruptura preputului, cu mici sangerari si aparitia unor rani care se vindeca cu cicatrici, determinand tocmai aparitia fimozei cicatriciale. Este ceea ce eu o denumesc ,,fimoza mamelor” (exista si copii care pot fi decalotati chiar de la nastere insa numarul lor este relativ mic). In concluzie pana la un an copilul nu ar trebui decalotat decat in cazuri foarte rare.
2. In cazul in care spontan, sau (de cele mai multe ori) dupa decalotarea fortata apare balanopostita acuta, care consta in roseata, umflarea preputului sau chiar a penisului cu scurgeri alb-galbui este necesar ca baietelul dumneavoastra sa fie prezentat la consult la medicul pediatru sau la medicul de familie. Aceasta, uneori, poate trimite copilul pentru consult catre medicul de chirurgie pediatrica. In opinia mea, in cele mai multe cazuri, daca nu este vorba despre alte complicatii (cum ar fi cistite, pielonefrite, hidronefroze etc.) este suficient ca timp de cateva zile, de 2 ori pe zi, penisul copilului sa fie introdus intr-un borcanel cu ceai de musetel caldut (37-37 grade Celsius). Logica acestui tratament este ca inflamatia este datorata bacilului smegmei, situat in mod normal intre preput si gland,si care, in anumite conditii, se poate inmulti foarte mult. Acest bacil moare la 37-37 grade celsius si de aceea este sufucient baia cu ceai de musetel.
Chirurgical
1. In cele mai multe cazuri, dupa ce se trateaza fenomenele inflamatorii locale (cu ceai de musetel), este posibil ca sub anestezie de contact (cu gel cu lidocaina) sa se realizeze dilatarea inelului preputial cu obtinerea decalotarii (manevra trebuie efectuata de catre medicul chirurg pediatru).
2. In cazul in care nu este posibila dilatarea este nevoie de interventie chirurgicala. Aceasta interventie este necesara si in cazurile in care apar infectii de tract urinar (ITU), dilatarea vezicii urinare cu ingrosarea muschiului detrusor, dilatarea rinichilor etc. In serviciul nostru interventia se efectueaza cu anestezie generala, copilul fiind internat pentru 24-48 de ore. Exista 2 posibilitati:
- Circumcizia este procedura in care se indeparteaza complet preputul pana la santul balano-preputial. Aceasta este o interventie atestata de catre Biblie de peste 4000 de ani. Ea se efectua in perioada de nou nascut de catre preoti fara anestezie. Probabil ca indicatia ei cu tiltlu de lege (lege pastrata pana in zilele noastre la evrei si musulmani) era legata de faptul ca in zona Orientului Mijlociu temperaturile erau ridicate si apareau multe complicatii la baieti (de tipul balanopostitelor). Pe de alta parte s-a constat ca circumcizia poate creste potenta (prin intarzierea ejacularii datorita scaderii sensibilitatii glandului) iar femeile araboaice sau evreice au o incidenta mult mai scazuta a cancerului de col cervical (fata de populatiile crestine in care nu se practica circumcizia)Actualmente interventia consta in indepartarea chirurgicala a preputului, sub anestezie generala, si sutura circulara cu fire resorbabile. Firele nu trebuie scoase postoperator deoarece ele cad singure.
- Debridarea dorsala Duhamel este cea de a 2-a posibilitate. Se efectueaza de asemenea sub anestezie generala si consta in 1-3 incizii dorsale si laterale ale preputului, incizii care se cos transversal cu fire resorbabile (care nu trebuie scoase) obtinandu-se marirea diametrului orificiului preputial. Astfel se trateaza fimoza pastrandu-se pe loc preputul si aceasta reprezinta cea mai frecventa optiune de tratament a parintilor in Romania.
Autor Dr. Mihai Galinescu, medic primar chirurgie si ortopedie pediatrica
© 2020 Pediatrica. All rights reserved.