Refluxul vezico-ureteral (RVU) reprezinta afecțiunea urologica în care apare un reflux (o întoarcere) a urinii din vezica urinara în rinichi. In mod normal exista un mecanism ce împiedică acest reflux, o valva, însă la unii copii acest mecanism este deficitar. Întoarcerea urinii din vezica în rinichi determina deteriorarea treptata a acestuia prin dilatarea lui (hidronefroza), prin nefropatie de reflux sau infectii renale repetate (pielonefrite acute). 1-2% dintre copii pot prezenta RVU iar circa 33% dintre acestia pot face infectii urinare, unele grave (pielonefrite acute) dintre care se vor selecta pacientii cu boli renale cronice ce pot duce pana la insuficienta renala cu necesitatea de transplant renal.
Refluxul vezico-ureteral este consecinta uneia sau a mai multor anomalii, modificari patologice ale functionarii ureterului, a vezicii urinare sau a jonctiunii dintre ureter si vezica urinara. Exista mai multe grade de hidronefroza, in functie de gravitate, de la gradul I pana la gradul V (clasificare ecografica).
Este uneori foarte dificil deoarece simptomele clinice pot fi foarte variate si inselatoare, mai ales la copilul mic. Astfel pot aparea urmatoarele manifestari:
- Asimptomatic, adica fara nici un fel de boala manifesta
- ITU recurente
- Febra recurenta neexplicata
- Varsaturi
- Falimentul creșterii (greutate mai mica decât normala vârstei)
- Hematurie
- Urini tulburi
- Episoade repetate de diaree
- Dureri abdominale neexplicate etc.
In principiu, oricui copil la care exista dubii de diagnostic sau care se imbolnaveste repetat, fara a exista dovezi clare ale cauzei de boala, ar trebui sa i se efectueze ecografie abdominala si renala. Aceasta identifica modificarile vezicii urinare (dilatare, ingrosarea peretelui, prezenta de formatiuni intravezicale sau paravezicale – ureterocel etc.), modificari ale ureterului (dilatarea ureterului terminal sau pe intreaga lungime, unilateral sau bilateral), modificari renale (dilatarea bazinetului, a calicelor, distrugerea parenchimului renal). De asemenea ecografia, efectuata de un medic cu experienta, poate identifica prin Doppler, RVU si chiar si gradul sau. Modern, se poate efectua chiar si ecografie cu substanta de contrast.
Pentru stabilirea cauzei care determina RVU este nevoie de efectuarea cistografiei mictionale. Aceasta se realizeaza prin introducerea in vezica urinara printr-o sonda urinara a unei substante de contrast. Se efectueaza radiografii seriate prin care se pune in evidenta existenta refluxului vezico-ureteral atat in repaus cat si in timpul mictiunii.
De asemenea pot fi efectuate urografia intravenoasa si scintigrafia renala care pot evalua foarte bine functionalitatea rinichilor.
O alta metoda de diagnostic, care poate fi si terapeutica, este cistoscopia.
Analizele de laborator sunt foarte importante in monitorizarea infectiilor urinare (ITU) dar si functionalitatii renale.
In funcție de gradul de reflux (stabilit prin investigații imagistice din care cea mai importanta este cistografia mictionala) tratamentul poate fi medical sau chirurgical.
Tratamentul medical: se bazeaza pe conceptul dovedit de practica clinica si prin experimente ca refluxul vezico-ureteral de grad mic (I-III), la copilul mic (pana in 5 ani, mai ales baieti) daca nu este insotit de ITU se poate vindeca spontan. In consecinta tratamentul medical consta in :
- Supravegherea activa a copilului cu efectuarea de ecografii, cistografie mictionala, scintigrafie renala cu DMSA la intervale regulate si monitorizarea prin uroculturi sau teste rapide a aparitiei oricarei infectii urinare
- Antibioticoprofilaxia ITU pe termen lung
- Corectarea eventualelor tulburari mictionale, cele mai multe neurologice
Tratamentul chirurgical: Indicatia tratamentului chirurgical este bazata pe faptul acceptat si dovedit ca RVU de grad mare (mai mare de gradul III), persistent, la copilul mare, asociat cu ITU recidivante are sanse foarte mici de a putea fi rezolvat prin tratament medical. Sistematizat indicatia de operatie este de preferat in urmatoarele cazuri:
- Grad de reflux mai mare de III
- ITU recidivante, in ciuda antibioticoprofilaxiei
- Cicatrici renale, tulburare de crestere renala , diminuarea grosimii parenchimului, diminuarea progresiva a functiei renale
- Tratamentul medical nu este urmat datorita conditiilor sociale proaste sau necompliantei parintilor
- Alergii la antibioticele administrate
- Dorinta parintilor sau a medicului pediatru nefrolog de a opri antibioticoprofilaxia
Tratamentul chirurgical poate fi efectuat prin mai multe metode: endoscopic (prin injectarea de substante bio-compatibile in jonctiunea pielo-ureterala), chirurgical clasic si laparoscopic. In serviciul nostru preferam efectuarea tratamentului chirurgical prin ultimile 2 metode, pentru care avem experienta si dotarea necesara.
Operatiile clasice sunt de reimplantare transvezicala (operatia Leadbetter Politano) sau transtrigonala (operatia Cohen). Se practica o incizie deasupra pubisului de 5-7 cm, se deschide vezica urinara si se diseca ureterul/ureterele la jonctiunea uretero-vezicala. Principiul acestor operatii este de a creea un tunel submucos intravezical in care sa se reimplanteze ureterul astfel incat inmomentul in care creste presiunea intravezicala aceasta sa comprime ureterul, impiedicand astfel ascensiunea urinii. Operatia Cohen este cea mai frecvent utilizata in serviciul nostru si are practic cele mai bune rezultate pe termen lung dintre toate metodele, cu risc de recidiva sub 5% si are avantajul ca poate fi efectuata pentru ambele uretere in acelasi timp. De asemenea poate rezolva cazuri deosebite de RVU cum ar fi ureterocel, duplicatie pielo-ureterala, megaureter etc.
Laparoscopic operatia efectuata este de reimplantare extravezicala Lich Gregoire. Aceasta interventie de fapt o operatie de suspendare a ureterului terminal in muschiul vezical, numit detrusor, ceea determina impiedicarea ascensionarii urinii din vezica in ureter. Este o operatie foarte buna cu un risc de recidiva usor mai mare decat in operatia Cohen insa, pe alta parte recuperarea copilului este mult mai rapida, are dureri postoperatorii mult mai mici deoarece interventia se realizeaza prin 3 incizii de 3-5 mm. Dezavantajul major este ca nu poate fi folosita decat in cazuri bine selectate iar operatia bilaterala comporta niste riscuri operatorii si, de aceea, este evitata.
- Chirurgical – în cazul copiilor, în special băieți, dar și fete pana la vârsta școlară apariția unei ITU, mai ales dacă recidivează poate indica existent unei malformații urologice ce necesita investigații suplimentare (ecografie, urografie, cistografie, scintigrafie, etc) și eventual tratament chirurgical.
© 2020 Pediatrica. All rights reserved.