Hipospadias

Nu, nu este cu exceptia cazurilor grave cu hipospadias sever si testicule necoborate unde se pune problema alegerii sexului copilului. Atunci este necesara solicitarea de catre medicul neonatolog a consultului chirurgului pediatru care va indica in continuare atitudinea (consulturi interdisciplinare- endocrinolog, genetician, analize etc.).

Cu exceptia cazului de mai, sus copilul va trebui sa fie consultat de catre un chirurg pediatru la 1-2 luni si va trebui efectuata o ecografie renala la 4-6 luni.

Exista controverse fata de acest subiect. In America medicii prefera sa il opereze inainte de varsta de un an insa, in Europa, in general,  se opereaza in jurul varstei de 1 an – 1 an si 6 luni. Din punctul meu de vedere aceasta ultima varsta este optima deoarece riscurile anestezice dupa 1 an sunt mult mai mici, ne incadram in fereastra ,,psihologica” de care am vorbit, iar penisul a crescut suficient.

Foarte rar sunt cazuri in care hipospadiasul prezinta o ingustare , stenoza a orificiului uretral, numita stenoza de meat care determina dilatarea rinichilor (un grad de hidronefroza) si a vezicii urinare (cu ingrosarea muschiului detrusor vezical). Aceasta dilatare a aparatului urinar in amonte trebuie sa fie certificata ecografic pentru a pune cu adevarat diagnosticul de stenoza de meat. Cred ca efectuarea, fara o indicatie clara, a meatoplastiei, in perioada de sugar, scade mult optiunile terapeutice la momentul operatiei.

Nu. Atat din experienta mea cat si din literatura, cu cat varsta copilului este mai mare cu atat riscurile chirurgicale cresc (in afara celor psihologice de care am vorbit). De ce cresc? Deoarece creste riscul sepsisului local cu o rata mai mare de fistule postoperatorii, creste riscul de a avea erectii indelungate postoperator, erectii dureroase ce pot duce la dezunirea anastomozei, risc de sangerare mai mare. Desigur exista si partizani ai interventiei mai tardive cu argumentul principal ca penisul este mai mare si operatia mai usoara tehnic. Din punctul meu de vedere utilizarea lupelor chirurgicale cu marire de 3,5-4,5 X compenseaza mai decat suficient acest lucru.

Prezenta unei sonde urinare uretro-vezicale, desi permite evacuarea urinii din vezica urinara in perioada postoperatorie, comporta niste riscuri. Si anume:

In consecinta, dupa o lunga perioada perioada in care am utilizat sonde urinare, am ajuns la concluzia ca ele comporta mai multe riscuri decat avantaje. De aceea, in acest moment, dupa operatie, pacientii mei fie mictioneaza natural, spontan pe uretra nou construita (in cazurile usoare, in anumite tehnici chirurgicale), fie au o cistostomie, prin care urina este evacuata direct din vezica urinara printr-un tub prin peretele abdominal suprapubian intr-o punga. Astfel urina nu ajunge in contact cu uretra si permite vindecarea in siguranta a suturii acesteia.

Nu exista operatii fara riscuri. Chiar si cele mai banale operatii pot avea riscuri atat intraoperator cat si postoperator. In cazul hipospadiasului sunt descrise peste 300 de tehnici chirurgicale (spre comparatie pentru apendicectomie sunt descrise doar 2: clasic si laparoscopic, evident fiecare cu variante). Faptul ca sunt atatea variante este o indicatie clara ca lucrurile nu merg chiar atat de bine. Operatiile de hipospadias comporta, in afara de riscurile oricarei interventii (riscuri anestezice, hemoragice, infectioase etc.) si riscuri si complicatii particulare. Acestea sunt in special fistulele postoperatorii si stenozele de meat.

Fistulele postoperatorii reprezinta una dintre dintre complicatiile specifice operatiei de hipospadias. Riscul de aparitie a acestor fistule este cu atat mai mare cu cat hipospadiasul este mai sever si creste foarte mult in cazul reinterventiilor. In general, in experienta mea si in literatura, aceasta complicatie poate aparea in 7-10% din cazurile nou operate si creste cam cu 10-15% dupa fiecare reinterventie. Acesta este motivul pentru care prima operatie este foarte importanta deoarece, daca este bine facuta, ofera cele mai mari sanse de vindecare. De asemenea riscurile scad foarte mult daca copilul este operat la varsta potrivita, daca se utilizeaza tehnici de microchirurgie cu lupe cu marire a imaginii de cel putin 3,5X, fire de buna calitate, cistostomie (in cazuri selectate), antibioticoterapie corecta etc.

Tendinta actuala internationala este de a se incerca efectuarea interventiei intr-un singur timp. In realitate insa operatia de hipospadias are 2 timpi esentiali. Primul, care  reconstruieste uretra si se indreapta penisul, este cel mai important, deoarece va asigura viitorului adult posibilitatea de avea contact sexual normal si copii. Cel de-al doilea timp este pur estetic. In consecinta chirurgul trebuie sa se asigura in primul randul de obtinerea primului obiectiv, si, daca este posibil, sa obtina in acelasi timp operator si cel de-al doilea obiectiv.

In concluzie cred ca numarul de timpi operatori este dictat de tipul de hipospadias, de conditiile locale, de preferintele chirurgului si de experienta sa etc.

Din punctul meu de vedere inseamna niste decizii foarte dificile. Cred, cel putin in ceea ce priveste aceasta boala, dar nu numai, ca parintii ar trebui sa faca un efort mental considerabil in primul rand pentru a o intelege. Pentru aceasta trebuie sa citeasca si sa se documenteze. Apoi vor trebui sa ia decizia alegerii medicului chirurg care va opera copilul. Aceasta alegere nu este usoara insa este absolut necesara.